Пострадавшие, погибшие в 1 Се сутки, имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по AIS, ISS и АРАСНСП. Пациенты, погибшие в поздние сроки, имели менее тяжелые травмы, и их основные физиологические функции были компенсированы благодаря грамотной интенсивной терапии. Этим можно объяснить относительно низкий балл по APACHE СП среди умерших в сроки свыше 7 сут.
Распределение по доминирующему повреждению было следующим: сочетанная ЧМТ —48 (32,4%); сочетанная спинноСмозговая травма —5 (3,4%); сочетанная травма груди П29 (19,6%); сочетанная травма живота П9 (60%); сочетанная травма ОДА — 13 (8,8%); сочетанная травма 2 и более полостей —40 (27,0%); сочетанная травма без ведущего повреждения —3 (2,0%).
Как видно из этих данных, в отличие от общего распределения сочетанных травм по группам (см. табл. 1С2), среди умерших отмечается увеличение в 2 раза сочетанных ЧМТ и более чем в 3 раза сочетанных травм груди. Летальные исходы в группе сочетанных травм без ведущего повреждения наблюдались у лиц в возрасте старше 70 лет.
Наиболее частыми повреждениями были гемо □ и пневмоторакс (соответственно 52 и 35 человек). Источником гемоторакса в подавляющем большинстве случаев были межреберные артерии, пересеченные отломками ребер при их множественных переломах. Пневмоторакс возникал также при ранении легочной ткани острыми отломка ми ребер. У 5 человек тотальный левосторонний гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящего отдела грудной аорты.
Из повреждений головного мозга внутричерепные субПи эпидуП ральные гематомы были у 37 (25%), ушибы головного мозга с внутри □ мозговыми гематомами Пу 28 (18,9%), субарахноидальные кровоизлияния Пу 20 (13,5%).
Из повреждений органов живота преобладали травмы печени, они были у 29 (19,6%), селезенки Пу 11 (7,4%), проявлением которых был гемоперитонеум, который отмечен у 41 пациента. Проникающие разрывы тонкой и толстой кишок отмечены у б, повреждения серозной оболочки кишечника Пу 9, разрыв диафрагмы Пу 5 (3,4%). ЗабрюП шинные гематомы наблюдались у 34 пострадавших —у 13 вследствие разрыва почки и у 21 вследствие множественных переломов таза с повреждением переднего и заднего полуколец.
Травма мочевыводящих путей и травма спинного мозга отмечены соответственно у б и 5 пострадавших.
Повреждения костей скелета наблюдались практически у всех пострадавших.

Декомпрессивная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом, хирургическая обработка открытых переломов и наложение аппаратов наружной фиксации была произведена 16 пострадавшим, ампутация по типу отсечения оторванной конечности с остановкой кровотечения 2.
Роль повреждений ОДА в танатогенезе сочетанных травм достаточно высокая. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов ОДА («большие» переломы) были у 64 (43,4%). Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу. Так, «большие» переломы были у 41 из 53 погибших от шока и острой кровопотери (79,5%), у 7 из 10 Пс ТЭЛА и жировой эмболией.
В танатогенезе пациентов, умерших в интервале 2—24 ч, основную роль играли тяжелые переломы таза и множественные переломы крупных сегментов конечностей; травмы головного мозга и грудной клетки не были фатальными и, если бы не повреждения ОДА, пациенты имели бы шанс выжить. Не последнюю роль сыграл тот факт, что 5 из 17 пациентов были старше 70 лет.
Ошибки диагностики были обнаружены на секции у 43% пациентов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было ошибок, поскольку времени для сложных обследований просто не хватало. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рентгенограммах в переднезадней проекции, далее — изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрезмыщелковые переломы бедра и плеча без смещения отломков. Фатальных недиагП ностированных повреждений внутренних органов не было, но в отдельных случаях на секции были выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малого объема (до 30 мл). Из гнойных осложнений были ошибки в определении размера и распространенности флегмон в области ягодиц и бедер при пролежнях у пациентов с ведущей спинальной травмой.

Проявлением высокоэнергетического воздействия было большое число переломов таза, 1/3 из которых захватывала переднее и заднее полукольца таза с ротационной и вертикальной нестабильностью.
Кости черепа и лица являются наиболее ранимыми при автомобильных травмах, поэтому летальность при них составляла 46,2%. Также было много переломов позвоночника с преобладанием повреждений поясничного и нижнегрудного отделов.
В группу прочих переломов вошли переломы ключицы, лопатки, костей кисти и переднего отдела стопы, остистых отростков позвоночника и т.п.
Непосредственными причинами смерти в раннем периоде были тяжелые множественные повреждения костей мягких тканей и внутренних органов, которые вызвали острую кровопотерю и шок у 53 (35,8%) пострадавших, отек и дислокацию головного мозга у 23 (15,5%), восходящий отек спинного мозга при его повреждениях в шейном отделе у 3 (2,0%). Если пациенты переживали острый период, то в сроки свыше 3 сут на первый план в качестве непосредственных причин смерти выходили гнойные осложнения и эмболии. Так, пневмония как ведущая причина смерти была у 43 (29%), гнойная интоксикация вследствие нагноения ран, открытых переломов, пролежней, перитонита Пу 5 (8,8%), ТЭЛА —у 8 (5,4%), жировая эмболия — у 2 (1,3%). Эта закономерность представлена в табл. 1Q3 и Ш4.
Как видно из табл. Ш4, шок и острая кровопотеря наиболее часто наблюдались в группе с 2 и более ведущими повреждениями, где источником кровотечения являлись печень, селезенка, сосуды забрюП шинного пространства и таза, а также межреберные сосуды и несколько реже —в группе с ведущей травмой груди, где смерть наступила от большого, часто двустороннего гемоторакса. Понятно, что смерть от отека и дислокации головного мозга превалировала в группе с ведущей ЧМТ. Вопреки расхожему мнению, пневмония стала основной причиной смерти не в группе сочетанных травм груди, а в группе соП четанной ЧМТ, что связано с аспирацией крови, ликвора и желудочного содержимого и проведением длительной ИВЛ. ТромбоПи жировые эмболии отмечены у пациентов с ведущей тяжелой травмой ОДА
Оперативное лечение было показано более 90% пострадавших, но крупные операции были необходимы у 118, у остальных требовалась хирургическая обработка ран, прежде всего волосистой части головы и лица.
Из 118 пострадавших успели сделать операции только 93 пациентам, что составляет 62,8% от всех умерших. 25 пострадавшим, срок жизни которых в реанимационном отделении составил менее 3 ч, операции сделать не успели, и они погибли от острой кровопотери и шока.
Наиболее частой операцией был торакоцентез с дренированием плевральной полости по поводу гемоПи пневмоторакса (79), который выполняли в реанимационном отделении или перед лапаротомией в операционной.
На втором месте стояли экстренные операции по поводу повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и моП чевыводящих путей. Всего было сделано 47 лапаротомий, при которых были ушиты разрывы печени (21), произведены спленэктомия (9), нефрэктомия (10), ушивание проникающих ран кишечника (б) и повреждений серозной оболочки (8), ушивание мочевого пузыря и наложение цистостомы (б). По поводу гемоперитонеума выполнена 31 лапаротомия в сроки от 3 до 12 ч, причем у 14 (45%) пациентов смерть наступила на операционном столе или сразу после операции. У всех этих пострадавших количество крови в брюшной полости составило более 2,5 л и, несмотря на реинфузию и объемные гемотранП сфузии, наступил летальный исход. Всем им во время лапаротомий производилась спленэктомия или ушивание печени в полном объеме. Пойидимому, нужно пересматривать подходы к операциям у критических больных и внедрять систему «контроль повреждений», которая делается все более популярной на Западе.

Подавляющее большинство летальных исходов при сочетанных травмах наблюдается на догоспитальном и реанимационном этапах. Мы не будем касаться летальности на догоспитальном этапе, поскольку это не входит в нашу задачу, а рассмотрим структуру и особенности летальных исходов на реанимационном этапе, что позволяет выработать рекомендации для прогнозирования, диагностики и лечения тяжелых травм.
Нами подробно изучены истории болезни и протоколы вскрытия умерших от сочетанных травм в течение 2002 г. (всего 148 человек). В основном это были лица трудоспособного возраста: 72,6% были моложе 60 лет, 27,4% П старше 60 лет. Самому старшему пострадавшему было 82 года, а в возрасте старше 70 лет было 20,2% пациентов.
Распределение по срокам летальных исходов было следующим: 35,3% умерли в течение 1й суток, из них 20,9% в течение первых 3 ч с момента поступления в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в срок от 1 доЗсутП12Д%. от4до 7сугШ,6%, свыше 7 сутСВ 1,0% (рис. 1В). Обращает на себя внимание увеличение числа реанимационных <<дол-гожителей» в последние годы, что является результатом совершенствования интенсивной терапии прежде всего за счет использования современной дыхательной аппаратуры и антибиотиков IV—V поколений. В то же время число умерших в течение первых 3 ч с момента поступления пока не имеет тенденции к существенному снижению.
Все пострадавшие имели критическую политравму с момента поступления; доминирующие повреждения были у них столь тяжелы, что выживание при них было сомнительным (5 баллов по AIS). Утех пациентов, которые прожили более 1 сут, развились тяжелейшие жиз D неопасные осложнения, прежде всего, инфекционные, которые и стали непосредственной причиной смерти.

Сочетание травмы груди и травмы живота относится к тяжелым повреждениям. Основное негативное воздействие оказывает травма живота изQa увеличения кровопотери и ограничения или полного выключения брюшного дыхания, которое у пострадавших с переломами ребер компенсирует ограничение экскурсий грудной клетки. Всех пострадавших с такими травмами интубируют и переводят на ИВЛ в ранние сроки после травмы, иногда на догоспитальном этапе.
Графически синдром взаимного отягощения представлен на рис. 13.
При низких физиологических резервах у пожилых и старых пострадавших сочетание тяжелых, но не представляющих непосредственной опасности повреждений, несмотря на самую интенсивную терапию, чаще всего заканчивается летальным исходом.
Приводим наблюдение.
Больная Н., 86 лет. Из анамнеза известно, что травму получила в результате ДТП 27.12.03, через 35 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Диагноз: соП минуту, частота дыхания 14 в минуту, р02 33,7 мм рт. ст., НЬ 41 г/л, Ht 13,2%. Больной проведена интенсивная противошоковая терапия: ИВЛ, гемотрансП фузионная терапия (кровь 1500 мл, плазма 850 мл), инфузионная терапия 2000 мл. Произведена катетеризация центральной вены, перелом иммобилизован гипсовой лонгетой. Несмотря на проведение активных противошоковых мероприятий, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Через 5 ч после поступления: общее состояние крайне тяжелое, уровень сознания —кома, тяжесть по шкале комы Глазго б баллов, АД 90/50, ЧСС 78 в минуту частота дыхания ПИВЛ, р02 23,5 мм рт. ст., НЬ 36 г/л, Ht 11,7%. Через 7 ч с момента поступления, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, наступила смерть. Паталогоанатомическое заключение: смерть наступила в результате кровопотери и травматического шока вследствие сочетанной травмы.
Синдром взаимного отягощения не проявляется при легких и средней тяжести повреждениях (1 и 2 балла по AIS), поскольку они в незначительной степени влияют на жизненные функции организма. Он также не проявляется, если одно из повреждений носит критический характер (5 баллов по AIS), так как это повреждение доминирует в клинической картине. Более 50% таких пострадавших погибают в течение первых 3Q2 ч.

Травма ОДА и закрытая травма груди. Основное негативное воздействие в этой группе повреждений оказывают серьезные травмы ОДА (переломы таза, позвоночника, множественные переломы крупных сегментов конечностей). Эти повреждения, с одной стороны, сопровождаются большой кровопотерей и как следствие гиповолемией и шоком; с другой стороны, крупные трубчатые кости — основное вместилище желтого костного мозга, и при их переломах образуются жировые эмболы в венозной системе с последующим их поступлением в малый и большой круг кровообращения. Переломы нижних конечностей способствуют формированию флеботромбозов в венозной системе голени, бедра и таза. Флотирующие тромбы —источник тромбоэмболии.
При сочетании травм ОДА и закрытой травмы груди в ранний период наблюдается травматический шок, после ЗИо дня с момента травмы —жировая эмболия малого и (реже) большого круга кровообращения. После 7—lOQto дня на почве флеботромбоза может произойти ТЭЛА.
Травма груди существенно не влияет на течение травмы ОДА, за исключением того, что ограничивает или исключает применение некоторых методов лечения (например, наложение корсета при одновременном переломе позвоночника).
4. При травме ОДА и травме живота и забрюшинного пространства воздействие повреждений друг на друга аналогично таковому в пункте 3.

ЧМт и травма живота и/или забрюшинного пространства. Основное воздействие в этой группе оказывает травма живота. В 85% случаев имеется повреждение печени, селезенки, почек с кровотечением, поэтому для этой группы сочетаний характерно развитие гемоП динамических расстройств в виде шока, который при чистой ЧМт обычно не наблюдается. С другой стороны, мозговая кома уменьшает болевую импульсацию, поэтому отмечается значительно больше случаев запоздалой диагностики повреждений органов живота.
Приводим наблюдение.
Больной С, 45 лет. Из анамнеза известно, что травму получил в результате падения с высоты 25.04.02, через 1 ч 20 мин бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. СклифосовсП кого. Диагноз: сочетанная травма; ушиб головного мозга средней тяжести; перелом свода и основания черепа; мелкоочаговый ушиб в правой височной доли; субарахноидальное кровоизлияние (AlSCft); закрытая травма груди; перелом VI—IX ребер справа с повреждением ткани легкого —гемопневмотоП раке (AlSCB). Общая суммапо (AIS^4+3, балл ISS 42+32=25). При поступлении в реанимационное отделение: общее состояние тяжелое, уровень сознания — оглушение, тяжесть по шкале комы Глазго 14 балов, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС ПО в минуту, частота дыхания 24 в минуту, р02 60,8 мм рт.ст., НЬ 114 г/л, Ht 42%. Больному проведена интенсивная противошоковая терапия. Дренирована правая плевральная полость, по дренажу активно отходил воздух и выделилось 600 мл крови. Однако состояние больного ухудшалось. Больной интубирован и подключен к аппарату ИВЛ. На 2Э сутки состояние средней тяжести, в сознании, тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, экстубироП ван, дыхание самостоятельное, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту, частота дыхания 19 в минуту, р02 72,1 мм рт.ст., НЬ 104 г/л, Ht 38%. На рентгенограмме легкое расправлено, по дренажу из плевральной полости отделяемого нет. После стабилизации состояния через 42 ч с момента поступления в отделение реанимации больной переведен в отделение множественной и соП четанной травмы (ОМСт) для дальнейшего лечения.
Травма груди является также одним из 3 основных источников внутренней кровопотери за счет большого гемоторакса, которая действует системно на весь организм человека. С другой стороны, травма груди при сочетании с относительно нетяжелой травмой головного мозга вследствие нарастающей острой гипоксии может вызвать усиление че-репноОюзговой симптоматики, прежде всего, расстройств сознания с углублением комы или развитием психомоторного возбуждения, которое часто трактуется как делирий. Перевод пациентов на ИВЛ и устранение гиперкапнии быстро приводят к восстановлению сознания.

Таким образом, клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений можно обозначить следующим образом.
1. ЧМТ и травма груди средней или выше средней тяжести (3— 4 балла по AIS). Сами по себе эти повреждения вполне переносимы больными и при изолированной травме в большинстве случаев не требуют проведения искусственной вентиляции легких, хотя и вызывают нарушения дыхания в видетахипноэ, причиной которых являются центральные нарушения дыхания при ЧМТ и расстройства механики дыхания вследствие переломов ребер. При сочетании этих повреждений к механическим расстройствам дыхания (ограничение экскурсий грудной клетки, компрессия легочной ткани пневмоПили гемотораксом и пр.) присоединяется негативное воздействие мозговой комы (гиподинамия с появлением длительно невентилируемых сегментов легких, отсутствие активного откашливания и т.п.), в результате чего развивается декомпенсированная гипоксия. Головной мозг очень чувствителен к гипоксии и реагирует на нее углублением комы. Если кома выражалась оглушением и была поверхностной, то гипоксия обычно приводит к развитию делирия с психомоторным возбуждением. Этим можно объяснить то, что у 3/4 пострадавших с таким сочетанием повреждений развивается нозокомиальная пневмония, имеющая настолько тяжелое течение, что у 51,7% из них она закончилась летально.
Отдельные повреждения головы или груди с баллом 3 и 4 в большинстве случаев обходятся без искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но при их сочетании гипоксия быстро прогрессирует, что вызывает необходимость проведения ИВЛ.